Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Informations démographiques - Étape 3 de 3Nom *PrénomNom de familleCourriel *CourrielConfirmez votre courrielNous vous encourageons à utiliser un courriel personnel, car les courriels professionnels ou d’institution privée pourraient retarder ou vous empêcher de recevoir le courriel d'activation.Mot de passe *Mot de passeConfirmez votre mot de passeVeuillez utiliser un mot de passe différent de votre mot de passe habituel, car les détails de votre compte vous seront envoyés par courriel.Quel est votre group d’âge? *20 - 29 ans30 - 39 ans40 - 49 ans50 - 59 ans60 - 69 ans70 - 79 ans80+ ansQuel est votre identité de genre? *Préfère ne pas répondreFemmeHommeTransgenreIdentité différente (veuillez décrire ci-dessous)Choice 11Gender - Other (please specify)Veuillez sélectionner votre langue de préférence *AnglaisFrançaisComment avez-vous entendu parler de ce programme? *ConférencePrésentationCollèguesUn courriel ou un article (veuillez spécifier)LHINInternetUn de vos chefs d’équipe de santé familialeAutreVeuillez fournir plus de détails (par exemple, quelle conférence ou présentation, etc.) Veuillez sélectionner l’option qui décrit le mieux votre rôle (en sélectionner une) *Médecin de famille-omnipracticienMédecin spécialisteDentisteInfirmier practicienAutre, veuillez spécifierRôle – autre (veuillez spécifier)Role - Other (please specify)Dans quelle ville se situe votre cabinet médical? *Dans quelle province/quel territoire se situe votre cabinet médical? *QuébecNouvelle-ÉcosseNouveau BrunswickManitobaColombie-BritanniqueÎle du Prince-ÉdouardSaskatchewanAlbertaTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestYukonNunavutOntarioQuel est le code postal de votre cabinet médical? *Dans quel type d'environnement travaillez-vous? (Sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent. Si vous en avez plusieurs, veuillez préciser sous «autre»). *Isolé (définie comme les zones sans accès routier toute l'année, ou qui dépendent d'un tiers tel qu’un avion ou un traversier comme mode de transportation versRural (zones définies avec une population de moins de 30 000 habitants qui sont à plus de 30 minutes d'une communauté avec une population deUrbain (zones définies avec une population de plus de 30 000 habitants)Autre (veuillez specifier)Type of environment practiced in - Other (please specify)SuivantVeuillez sélectionner le temps que vous êtes en pratique? *Moins de 1 an1-3 ans3-5 ans5+ ansN/APratiquez-vous en solo ou en équipe? *SoloÉquipeN/APratiquez-vous en milieu communautaire ou académique? *CommunautéAcadémiqueN/AVeuillez sélectionner le nombre de patients que vous avez actuellement dans votre cabinet médical: *N/AMoins de 500 patients500-1000 patients1000-1500 patients1500-2000 patients2000-2500 patients2500-3000 patientsPlus de 3000 patientsVeuillez sélectionner le pourcentage approximatif de vos patients qui ont reçu des opioïdes à long terme pour une douleur chronique non cancéreuse: *Moins de 1 %1%-5%6%-10%11%-15%16%-20%21%-25%26%-30%31%-35%36%-40%41%-45%46%-50%51%-55%56%-60%61%-65%66%-70%71%-75%76%-80%81%-85%86%-90%91%-95%Plus de 96%N/ASuivant Merci, veuillez appuyer sur Soumettre pour continuer NomSubmit
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