Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Demographic Information - Step 1 of 3Nom *FirstLastEmail *EmailConfirm EmailPassword *PasswordConfirm PasswordPlease use a different password than your usual password as your account details will be emailed to you.What is your age group? *20 - 29 ans30 - 39 ans40 - 49 ans50 - 59 ans60 - 69 ans70 - 79 ans80+ ansWhat is your Gender Identity? *Préfère ne pas répondreFemmeHommeTransgenreIdentité différente (veuillez décrire ci-dessous)Choice 11Gender - Other (please specify)Please select your language preference: *AnglaisFrançaisHow did you hear about this program *ConférencePrésentationCollèguesUn courriel ou un article (veuillez spécifier)LHINInternetUn de vos chefs d’équipe de santé familialeAutreVeuillez fournir plus de détails (par exemple, quelle conférence ou présentation, etc.) Please select the option that best describes your role (select one): *Médecin de famille-omnipracticienMédecin spécialisteDentisteInfirmier practicienAutre, veuillez spécifierRôle – autre (veuillez spécifier)Role - Other (please specify)What city is your practice located in? *What Province/Territory is your practice located in? *QuébecNouvelle-ÉcosseNouveau BrunswickManitobaColombie-BritanniqueÎle du Prince-ÉdouardSaskatchewanAlbertaTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestYukonNunavutOntarioWhat is the postal code of your practice? *What type of environment do your practice in? (Select all that apply. If more than one, please elaborate under “other”.) *Isolé (définie comme les zones sans accès routier toute l'année, ou qui dépendent d'un tiers tel qu’un avion ou un traversier comme mode de transportation versRural (zones définies avec une population de moins de 30 000 habitants qui sont à plus de 30 minutes d'une communauté avec une population deUrbain (zones définies avec une population de plus de 30 000 habitants)Autre (veuillez specifier)Type of environment practiced in - Other (please specify)NextPlease select the range of length of time you have been in practice? *Moins de 1 an1-3 ans3-5 ans5+ ansN/ADo you practice in a solo or team practice setting? *SoloÉquipeN/ADo you practice in a Community or Academic Setting? *CommunautéAcadémiqueN/APlease select the number of patients you have in your practice right now: *N/AMoins de 500 patients500-1000 patients1000-1500 patients1500-2000 patients2000-2500 patients2500-3000 patientsPlus de 3000 patientsPlease select the approximate percentage of your patients prescribed long-term opioids for chronic non-cancer pain: *Moins de 1 %1%-5%6%-10%11%-15%16%-20%21%-25%26%-30%31%-35%36%-40%41%-45%46%-50%51%-55%56%-60%61%-65%66%-70%71%-75%76%-80%81%-85%86%-90%91%-95%Plus de 96%N/ANext Consentement de participer à la recherche : Afin d’évaluer l’efficacité du programme, l’équipe de recherche de la Dre Andrea Furlan au Réseau universitaire de santé (UHN) recueillera des données agrégées de tous les participants ayant suivi la formation. Nous recueillerons et analyserons les données suivantes : données démographiques des participants, lieu et taille de leur cabinet, résultats des tests pré-SAP et post-SAP, et résultats de l’enquête d’agrément. Les participants à l'étude seront identifiés dans nos bases de données par un identifiant unique. Un registre distinct, contenant les numéros d’identification correspondant aux noms et coordonnées, sera conservé dans un fichier chiffré sur un serveur sécurisé et accessible uniquement à notre équipe de recherche. Aucun renseignement permettant d’identifier une personne ne sera utilisé dans les rapports ou publications. Toutes les données seront conservées en toute sécurité au Réseau universitaire de santé pendant sept ans et ne seront accessibles qu’à la Dre Andrea Furlan et à son équipe de recherche. Demande de retrait : Si vous décidez de quitter l’étude, vous avez le droit de demander le retrait des renseignements recueillis à votre sujet. Veuillez en aviser la gestionnaire de projet, Nagina Parmar, par courriel à nagina.parmar@uhn.ca ou info@opioidassessment.ca, ou par téléphone au 437-238-8467. Le Comité d'éthique de la recherche du Réseau universitaire de santé a examiné ce protocole. Pour toute question ou demande de précisions concernant l’étude, veuillez communiquer avec la responsable du projet, Nagina Parmar, par courriel à nagina.parmar@uhn.ca ou info@opioidassessment.ca, ou par téléphone au 437-238-8467. De plus, si vous avez des questions concernant vos droits en tant que participant à la recherche, vous pouvez communiquer avec nous au 416-581-7849 ou par courriel à reb@uhnresearch.ca. Veuillez noter que les communications par courriel ne sont pas entièrement sécurisées. Par conséquent, veuillez ne pas communiquer de renseignements personnels sensibles par courriel. Choix du consentement *J'accepte de participer à la recherche.Je refuse de participer à la recherche.Nom (consentement) *FirstLastMessageSubmit
English 
French